Body-Weight-Support-Treadmill-Training nach Schlaganfall — was die Cochrane-Lage wirklich sagt

Das laufbandgestützte Gehtraining mit teilweiser Körpergewichtsentlastung (Body-Weight-Support-Treadmill-Training, BWSTT) ist seit über zwei Jahrzehnten eines der am intensivsten beforschten Verfahren in der neurologischen Rehabilitation. Trotzdem entscheidet sich in vielen Kliniken die Frage „Laufband oder Boden” noch immer am Tagesplan, am verfügbaren Personal und am Zustand des Gurtsystems — selten an einer sauberen Lektüre der Cochrane-Lage. Das aktuelle Update zu „Treadmill training and body weight support for walking after stroke” (Mehrholz et al., Cochrane Database Syst Rev) bestätigt zwei Befunde, die sich seit Jahren abzeichnen, und es macht eine dritte Aussage, die in der Praxis kaum diskutiert wird.

Was die Evidenz tatsächlich aussagt

Der erste Befund ist mittlerweile konsensfähig: Für gehfähige Schlaganfallpatient:innen — also für Personen, die ohne therapeutische Hilfe mindestens einige Schritte selbständig machen können — verbessert BWSTT die selbstgewählte Gehgeschwindigkeit und die Ausdauer beim Gehen im Vergleich zu keiner zusätzlichen Gangtherapie. Die Effekte sind klein bis moderat und liegen in der Größenordnung von 0,07 bis 0,12 m/s in der 10-Meter-Gehstrecke. Für eine Patient:in, die bei 0,4 m/s startet, ist das nicht trivial: Es ist die Differenz zwischen dem Wohnungs- und dem Außenbereichs-Geher nach der Perry-Klassifikation.

Der zweite Befund ist weniger schmeichelhaft: Für nicht gehfähige Patient:innen — die Gruppe, in der die Hoffnung auf das Laufband traditionell am größten ist — finde sich kein konsistenter Vorteil von BWSTT gegenüber konventionellem überbodigem Gangtraining. Die Effekte seien heterogen, die Konfidenzintervalle umfassend, und die Risiko-für-Bias-Bewertung der eingeschlossenen Studien lasse weiter Wünsche offen. Das ist eine schmerzhafte Aussage, weil sie der intuitiven klinischen Logik widerspricht: Wer noch nicht stehen kann, sollte doch besonders profitieren, wenn man ihm 30 Prozent seines Körpergewichts abnimmt.

Die Cochrane-Daten zeigen nicht, dass BWSTT bei schwer betroffenen Patient:innen nicht funktioniert. Sie zeigen, dass die bisherigen Studien nicht zeigen konnten, dass es funktioniert — und das ist ein wichtiger Unterschied.

Der dritte, in den Schlagzeilen kaum aufgegriffene Befund betrifft die Outcome-Auswahl. Fast alle einschlägigen RCTs berichten die selbstgewählte Gehgeschwindigkeit — wenige berichten die maximale Gehgeschwindigkeit, kaum eine berichtet die Ausdauer-Distanz nach sechs Monaten Follow-up. Genau dort aber liegen die Outcomes, die für die Wiederteilhabe relevant sind. Wenn eine Patient:in nach Entlassung im Alltag scheitert, scheitert sie meist nicht an der Geschwindigkeit, sondern an der Dauer.

Die Asymmetrie der Evidenz

Hier wird die Lage interessant. BWSTT wird in den eingeschlossenen Studien meist als 30- bis 45-minütige Einheit dreimal pro Woche über vier bis sechs Wochen appliziert — also in einer Dosis, die etwa der durchschnittlichen Physiotherapiefrequenz in deutschen Phase-C-Kliniken entspricht. Die wenigen Studien, die höhere Frequenzen (fünfmal pro Woche, zwei tägliche Einheiten) untersuchen, berichten konsistent größere Effekte (POLAR-Trial, Lancet Neurology 2023, sowie eine niederländische Multicenter-RCT, deren Methodik in einem 2024 publizierten Cochrane-Update kritisch eingeordnet wird).

Das wirft eine in der deutschen Versorgungsrealität unbequeme Frage auf: Wenn die positiven Effektgrößen erst bei einer Frequenz erscheinen, die sich mit den DRG-Pauschalen nicht abbilden lässt — was sagt eine Cochrane-Synthese mit gemischten Dosierungen dann eigentlich aus? Die Antwort der Reviewer ist methodisch sauber, aber unbefriedigend: Es brauche dosis-stratifizierte Meta-Analysen. Bis die vorliegen, wird in vielen Kliniken weiter dreimal pro Woche 25 Minuten gegangen, weil so der Therapieplan funktioniert.

Der Übertragbarkeits-Verdacht

Bleibt die alte Frage, die sich klinisch am wenigsten umgehen lässt: Überträgt sich das Gehen auf dem Laufband auf das Gehen über Boden? Die Mehrholz-Arbeitsgruppe hat in einer separaten Sub-Analyse (Stroke, 2017) gezeigt, dass die Korrelation zwischen Laufband- und Overground-Geschwindigkeit hoch, aber nicht eins zu eins ist. Patient:innen, die auf dem Laufband schnell gehen, gehen auch am Boden schneller — aber nicht in derselben Größenordnung. Das ist insofern instruktiv, als es die Praxis-Empfehlung erzwingt, jede BWSTT-Einheit mit einer Overground-Phase zu beenden. Wer das Laufband isoliert appliziert, riskiert ein Treadmill-spezifisches Können, das im Wohnungsflur nicht ankommt.

Was das für die Phase-C-Praxis bedeutet

Drei pragmatische Ableitungen, die sich aus der aktuellen Evidenz vertreten lassen:

• BWSTT eignet sich für die mittlere Schweregradkohorte am besten. Wer überhaupt nicht steht, profitiert eher von vorgeschalteter Stehfähigkeits- und Rumpfstabilitätsarbeit. Wer schon 0,8 m/s geht, profitiert eher von Treppe und Außengelände als von einem Gurtsystem.
• Die Dosis ist der unterschätzte Hebel. Vier wöchentliche Einheiten zu 30 Minuten sind das Minimum, bei dem die Effektgrößen in den positiven Studien beginnen. Zwei wöchentliche Einheiten sind eine therapeutische Geste, kein Interventions-Programm.
• Outcome-Messung muss die Ausdauer mitnehmen. Der 6-Minuten-Gehtest sollte neben dem 10-Meter-Test zur Routine werden — er ist der bessere Prädiktor für die Alltagsmobilität nach Entlassung.

Die ICF-Logik gibt der Diskussion eine zusätzliche Schärfe: Auf der Funktionsebene zeigt BWSTT messbare Effekte, auf der Aktivitätsebene sind sie kleiner, auf der Teilhabe-Ebene fehlen sie weitgehend. Das ist kein Vorwurf an die Methode — es ist der Hinweis, dass eine isolierte Gangintervention nicht trägt, was Alltagsmobilität an Voraussetzungen mitbringt: Hindernisbewältigung, Dual-Task-Gehen, Umgebungswechsel, Müdigkeitsmanagement.

Eine vorsichtige Synthese

Das laufbandgestützte Gangtraining mit Körpergewichtsentlastung gehört in das Repertoire jeder neurologischen Reha-Klinik. Es ist sicher, gut standardisierbar und es liefert für die mittlere Patient:innen-Gruppe verlässlich kleine bis moderate Effekte auf die Gehgeschwindigkeit. Was es nicht ist: ein Wundermittel für die schwer betroffenen Patient:innen, ein Ersatz für Overground-Gehen, oder eine Methode, die ihre Versprechen bei drei Einheiten pro Woche einlöst.

Die Mai-Sitzung der DGNR-Leitlinienkommission diskutiert nach informellen Aussagen eine Anpassung des Empfehlungsgrades für BWSTT in der Phase C — von einer Soll- zu einer differenzierten Sollte-Empfehlung mit Dosis-Spezifizierung. Es wäre ein guter Schritt. Er würde die Realität in den Kliniken abbilden, statt sie zu beschönigen.

Die ehrlichste Aussage über BWSTT ist vielleicht die schlichteste: Es ist eine wirksame Methode für die richtige Patient:in in der richtigen Dosis — und kein Argument, das Overground-Gehen zu reduzieren.